十二指肠溃疡的致病因素比较复杂在过去20余年的时间里十二指肠溃疡被认为是一种多因素所致的疾病或多种有害对黏膜的破坏超过其抵御损伤和修复的能力直到近期十二指肠溃疡仍被认为是一种终生疾病不过近来这种认为多种生物和环境因素仅对易感者发生有害作用的看法已逐渐被以下认识所取代

　　1.遗传基因 遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用其主要依据是：①患者家族的高发病率;②遗传基因标志(血型及血型分泌物质HLA抗原高胃蛋白酶原)的相关性十二指肠溃疡患者的同胞中十二指肠溃疡发病率比一般人群高2.6倍;更值得注意的是十二指肠溃疡在单合子双胎同胞发病的一致性为50%在双合子双胎同胞发病的一致性也增高

　　(1)十二指肠溃疡与血型的关系：1953年Aird等发现O型血者发生十二指肠溃疡的可能比其他血型者高35%左右;O型血者在十二指肠溃疡患者中占56.5%在对照人群中占45.8%并且溃疡伴出血穿孔合并症者也以O型血者较多见据我国对十二指肠溃疡病例统计O型血者也显著高于对照组与国外报道的基本相符

　　血型物质ABH分泌于唾液及胃液中据国外资料记载无血型物质分泌者患十二指肠溃疡的危险性比有血型物质分泌者高1.5倍

　　(2)消化性溃疡与HLA抗原的关系：HLA是一种复杂的遗传多态性系统基因位点在第6对染色体的短臂上至今已发现多种疾病与某些HLA抗原有相关性国外资料中已报道HLA-B5HLA-B12及HLA-BW35与十二指肠溃疡呈相关性但有的文献中的结果为无相关性

　　(3)十二指肠溃疡与某些遗传综合征：有人发现某些罕见的遗传综合征如多发性内分泌腺瘤Ⅰ型(胰岛细胞分泌胃泌素腺瘤甲状旁腺腺瘤垂体前叶腺瘤系统性肥大细胞增多症及其他罕见综合征)与十二指肠溃疡相关特别是系统性肥大细胞增多症是一种常染色体显性遗传疾病患者中约40%同时罹患十二指肠溃疡

　　十二指肠溃疡虽然与血型血型分泌物质HIL-A抗原相关但非强相关其他资料的家系调查结果不能证实本病的遗传是按照简单的孟德尔定律支配的方式有鉴于此目前较普遍的假说是十二指肠溃疡是一组由多种基因遗传即遗传的异质性(genetic heterogeneity)的疾病在这种遗传素质的基础上可能有非遗传的或外界因素参加导致发病

　　2.胃酸分泌过多 十二指肠溃疡发病机制并不是单一明确的过程而是复合相互作用的因素形成;由于损害因素和防御间的平衡失常造成的

　　(1)胃酸分泌过多：十二指肠溃疡的发病机制中胃酸分泌过程起重要作用早在1910年Schwartz提出“无酸就无溃疡”的观点至今仍是正确的十二指肠溃疡不发生于胃酸分泌很低最大胃酸分泌(MAO)<10mmol/h的患者虽然正常人和十二指肠溃疡患者的最大胃酸分泌能力是相互重叠的但十二指肠溃疡患者作为整体能分泌更大量的胃酸(平均泌酸为20mmol/h)尤其是进餐刺激反应的胃酸分泌胃酸分泌量的大小是和胃壁细胞总体(parietal cell massPCM)的多少平行的十二指肠溃疡患者平均有1.8亿个壁细胞约为正常人的2倍(正常人男性壁细胞为1.09×109女性为0.82×109)十二指肠溃疡患者除了壁细胞数量的增多外其壁细胞对胃泌素组织胺迷走神经胆碱能途径的刺激敏感性加强胃酸分泌因而增高是十二指肠溃疡发生的重要因素

　　(2)进食对胃酸分泌的影响：食物也可以刺激胃酸分泌约60%的十二指肠溃疡病人对食物的刺激较敏感不仅餐后即使在饭间酸分泌水平也高而且持续时间长用pH监测法也可以证实此种现象对实物的种类反应也不尽相同蛋白质含量高的食物刺激强脂肪含量高的食物则反应弱

　　3.十二指肠黏膜防御机制减弱 十二指肠通过特异性pH敏感的受体酸化反应反馈性延缓胃的排空保持十二指肠内pH接近中性且十二指肠黏膜能吸收腔内氢离子和不受胆盐的损伤十二指肠溃疡患者中这种反馈延缓胃排空和抑制胃酸的作用减弱而胃排空加速使十二指肠球部腔内酸负荷量加大造成黏膜损害可形成溃疡

　　前列腺素E不仅有抑制胃酸的作用更重要有直接保护黏膜的作用和促进溃疡愈合十二指肠溃疡患者的十二指肠黏膜前列腺素E的含量较正常对照组明显降低降低了十二指肠黏膜的保护作用

　　十二指肠溃疡病人的十二指肠黏膜碳酸氢盐分泌减少可导致酸性消化性损害

　　4.幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌(helicobacter pyloriHp)感染和消化性溃疡的发病密切相关根除Hp治疗能显著降低溃疡的复发率Hp感染是胃窦炎的主要病因是引起消化性溃疡的重要因素Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌呈螺旋形人的胃黏膜上皮细胞是它的自然定植部位Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有高活性的尿素酶分解尿素产生氨在菌体周围形成保护层检测黏膜组织中Hp的最可靠方法是联合细菌培养和组织学染色检查更简便快速的检测Hp方法是内镜活检组织尿素酶试验其敏感度为88%～93%特异性为99%～100%

　　Hp是人类常见的细菌感染它的流行与年龄种族经济和卫生情况相关Hp可经人与人之间的口-粪或口-口途径传播实际上所有十二指肠溃疡患者均有Hp感染急性十二指肠溃疡和Hp感染患者比无感染的溃疡患者进餐后反应性分泌更多的酸和释放更多的胃泌素

　　胃酸分泌增多时十二指肠球部被过度酸化使十二指肠球部内出现胃上皮化生灶为Hp从胃窦黏膜移植十二指肠球部创造条件Hp在球部生存繁殖而发生急性十二指肠炎在其他致溃疡因素的诱导下发生溃疡但这一十二指肠溃疡发生机制仍待进一步证实

　　虽然以上各因素和十二指肠溃疡有关酸仍是最重要的内科和手术治疗降低胃酸分泌结果使溃疡愈合过多酸分泌的情况造成溃疡形成动物实验慢性组胺的刺激产生酸过多可形成和人类相同的十二指肠溃疡

　　5.其他因素 流行病学资料提示十二指肠溃疡的形成与发展尚与许多生活习惯和环境密切相关

　　(1)止痛剂：非甾体类抗炎药(NSAID)可对胃黏膜造成损伤近年来有很多研究支持NSAID可引起胃溃疡溃疡穿孔胃十二指肠溃疡出血及因溃疡病死亡有愈来愈多的证据提示NSAID与老年溃疡穿孔关系密切在英国和德国的报道也发现老年人十二指肠溃疡的死亡率上升其部分原因可能与止痛剂服用的增加有关尽管引发十二指肠溃疡的危险性小但因十二指肠溃疡产生并发症的危险并不比胃溃疡少提示NSAID可能使已有的胃或十二指肠溃疡产生并发症

　　(2)吸烟：如果吸烟是一个病因因子那么19世纪初以来十二指肠溃疡的急剧增加可能与之有关因为纸烟是James Bonsack 1880年首先在美国制造的1883年Bonsack烟草制造机引入英国几年后传入欧洲其他国家导致20世纪上半个世纪欧美国家吸烟者的增加近年来出现的消化性溃疡男女性别比例的下降也与女性吸烟的增加相符与之相似近30年来在西方国家溃疡发病率的下降也与近年来吸烟人数的普遍下降相吻合据报道吸烟可以导致基础和最大胃酸分泌量增加并可以使十二指肠反流

　　(3)应激：如果应激作为消化性溃疡的病因因子则20世纪初西方国家工业化和城市化开始时溃疡发病率的增加则可能与此有关同时也可以解释一些地区如香港十二指肠溃疡穿孔的增加而这些地区止痛剂的服用总的来说较少它也可解释十二指肠溃疡患病率的季节差异男女性别比的地区和时间差异以及不同地区十二指肠溃疡与胃溃疡比例的差别也与卧床休息能治愈溃疡相符合

　　(4)饮食纤维：以大米为主食的中国南方和印度南部地区的十二指肠溃疡发病率高于以面粉为主食的北部地区提示饮食纤维是十二指肠溃疡的病因因子在印度孟买十二指肠溃疡愈合后继续食用大米者溃疡5年复发率为14%将饮食改为旁遮普邦 (含有未很好加工的麦子)者溃疡5年复发率达81%提示十二指肠溃疡复发亦与食物纤维含量有关然而最近在英国进行的一项病例对照研究发现尽管蔬菜纤维与溃疡有些联系但饮食总纤维与十二指肠溃疡并无联系

　　(5)饮食亚油酸：一些西方国家近30年来消化性溃疡发病率的下降Hollander和Tarnawski推测这一下降可能与亚油酸的摄入增加有关亚油酸是食物中一个重要的前列腺素E的前体他们测定了十二指肠溃疡与对照组脂肪组织的脂肪酸谱显示脂肪组织的亚油酸在溃疡病患者明显降低而脂肪组织的脂肪酸谱又能很好地反映饮食摄入亚油酸的量这一发现支持亚油酸与消化性溃疡关系的假说